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0511. 該手術治療好還是放射治療好？談局部性攝護腺癌

用於放射治療的直線加速器

 　　對於局部性攝護腺癌而言，在上一篇文章中，我們已經談過了低度風險的病人。這些疾病進展很慢，所以除非病人的預期餘命大於 10 年，否則不建議馬上治療。除此之外，其他的局部性攝護腺癌，都不妨使用放射治療的方式來處理。

　　如果病情已經超越了低度風險的標準，但是腫瘤還局限在攝護腺之內，腫瘤標記未達 20 ng/ml，惡性分數也在 7 以下，那就屬於中度風險的疾病。這些病人除了放射治療之外，還多了一個選擇，就是手術治療。預期餘命大於 10 年的低度風險病人，也是一樣。

　　所謂的手術治療，就是指根治性攝護腺切除手術，它包含了骨盆腔淋巴結的廓清。那到底應該用手術治療好，還是放射治療好呢？這會是許多低至中度風險的攝護腺癌病人，常常必須面對的問題。其實答案並沒有絕對，必須依個別的情況來考量。

　　一般而言，接受手術治療的病人比較容易有尿失禁的問題，而接受放射治療的病人則容易有拉肚子的問題。另一方面，最近心血管疾病才剛發作過的病人不適合手術治療，而曾經放射治療過相同部位的病人則不適合放射治療。

　　如果病人的局部性攝護腺癌，已經超越了中度風險的標準，那就屬於高度風險的疾病了。這些病人的風險之所以會升高，可能是因為腫瘤已經侵犯超越了攝護腺之外，腫瘤標記在 20 ng/ml 以上，或者是惡性分數在 8 以上。

　　對於這些病人，放射治療成為首選的治療，而手術治療就相對屈居下風。就算選擇了手術治療，也很可能因為切除得不夠乾淨，而必須補做放射治療。以放射方法治療高度風險的局部性攝護腺癌時，建議輔以 2 ~ 3 年的激素治療。

　　那麼，究竟什麼是激素治療呢？我們將在後續的文章中，詳細為讀者們說明。

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 　　0510. 得到攝護腺癌，一定要馬上治療嗎？
　　0512. 把蛋蛋切掉，可以治療攝護腺癌！
　　單元 05. 泌尿腫瘤之面對處理

 參考資料：
  1. Quality of life and satisfaction with outcome among prostate-cancer survivors. Sanda MG, Dunn RL, Michalski J, Sandler HM, Northouse L, Hembroff L, Lin X, Greenfield TK, Litwin MS, Saigal CS, Mahadevan A, Klein E, Kibel A, Pisters LL, Kuban D, Kaplan I, Wood D, Ciezki J, Shah N, Wei JT. N Engl J Med. 2008;358(12):1250.
  2. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, Mason M, Metcalfe C, Holding P, Davis M, Peters TJ, Turner EL, Martin RM, Oxley J, Robinson M, Staffurth J, Walsh E, Bollina P, Catto J, Doble A, Doherty A, Gillatt D, Kockelbergh R, Kynaston H, Paul A, Powell P, Prescott S, Rosario DJ, Rowe E, Neal DE, ProtecT Study Group. N Engl J Med. 2016;375(15):1415. Epub 2016 Sep 14.
  3. Combined androgen deprivation therapy and radiation therapy for locally advanced prostate cancer: a randomised, phase 3 trial. Warde P, Mason M, Ding K, Kirkbride P, Brundage M, Cowan R, Gospodarowicz M, Sanders K, Kostashuk E, Swanson G, Barber J, Hiltz A, Parmar MK, Sathya J, Anderson J, Hayter C, Hetherington J, Sydes MR, Parulekar W, NCIC CTG PR.3/MRC UK PR07 investigators. Lancet. 2011;378(9809):2104. Epub 2011 Nov 2.

0510. 得到攝護腺癌，一定要馬上治療嗎？


　　什麼？腫瘤發現了，當然是要趕快去治療啊！難道要放任它持續進展與擴散嗎？這應該是一般的讀者看到這個主題，最初自然的反應。這個想法對一般的惡性腫瘤來說，大體上應該是沒有錯的。但是攝護腺癌很特殊，它跟一般的腫瘤有很多不一樣的地方。所以面對這個疾病，可能要採取不一樣的思維來處理。

　　那攝護腺癌究竟有什麼樣的不同之處，導致處理的方式有所不同呢？主要就是因為這個癌症存在一個太敏感、太精確的腫瘤標記，使得它可以在非常初期就被發現。另一方面，有些攝護腺癌惡性度不高，病人可能終其一生不會發病。對於這樣的病人，如果妄加治療，不但沒有幫助，反而使病人承受了不必要的副作用。

　　最誇張的研究證據，就是美國學者整理了世界各國遺體解剖的資料，結果發現：就算是活到年高 81 ~ 90 歲，仍有 40 ~ 73% 的亡者，身上帶有潛伏的攝護腺癌，這些癌症終身未對病人的健康造成任何影響。這些比例會隨地理或人種，而有所不同。我們可以想見，假如這些病人，在生前就發現攝護腺癌，並且加以治療，很有可能是多餘的。

　　重點在於：要如何辨認出這些不必治療的病人。美國學者追蹤 9557 名惡性度的分數在 6 分以下，而且腫瘤也局限於攝護腺以內的病人，結果發現在 15 年間，只有 3 名病人死於攝護腺癌，換算成死亡的風險相當低，僅約 1%。基於以上的發現，如果病人預期的餘命小於 10 年，臨床上建議不要立刻治療，只要積極監控病情就好。

　　接受積極監控的病人，可以每半年抽一次血、每一年接受一次指診、以及每兩年進行一次切片。反覆地檢查與等待報告，難免會讓病人的心情七上八下。但好處是：可以保護病人免於更加傷身的過度醫療，保全勃起功能與禁尿功能，而不必去承受血便、血尿、疼痛、疤痕、腹瀉、骨折等不必要的副作用。

  1. Active surveillance for prostate cancer: a systematic review of the literature. Dall'Era MA, Albertsen PC, Bangma C, Carroll PR, Carter HB, Cooperberg MR, Freedland SJ, Klotz LH, Parker C, Soloway MS. Eur Urol. 2012 Dec;62(6):976-83. Epub 2012 Jun 7.
  2. The role of prevalence in the diagnosis of prostate cancer. Delongchamps NB, Singh A, Haas GP. Cancer Control. 2006;13(3):158.
  3. Role of Surveillance Biopsy with No Cancer as a Prognostic Marker for Reclassification: Results from the Canary Prostate Active Surveillance Study. Kearns JT, Faino AV, Newcomb LF, Brooks JD, Carroll PR, Dash A, Ellis WJ, Fabrizio M, Gleave ME, Morgan TM, Nelson PS, Thompson IM, Wagner AA, Zheng Y, Lin DW. Eur Urol. 2018;

0506. 卡介苗可以用來治療膀胱癌！


　　什麼？卡介苗不是用來預防肺結核的嗎？這應該是一般人看到這篇文章時，最初的想法。的確，卡介苗是牛痘桿菌的活性減毒疫苗，也是世界上最廣泛使用的疫苗，可以用來預防結核菌的感染。但是比較不為一般人所知的是：它也是第 1 期膀胱癌的標準治療。

　　對於第 0 或 1 期，也就是腫瘤侵犯未達肌肉層的膀胱癌，主治療是經過尿道把腫瘤切除乾淨。那接下來該怎麼辦呢？我們可以依照腫瘤的形態來區分。如果腫瘤很大（大於 3 公分）、不只 1 顆、或者是惡性度高，那就還需要使用到免疫治療來輔助。

　　卡介苗就是一種免疫治療。但是這一次不是用打針的方式，而是把它灌注到膀胱裡，就可以引發多種的局部免疫反應，包括淋巴球與巨噬細胞的活化、組織相容分子的表現、以及細胞激素的生成。這些免疫反應不但可以持續好幾個月，而且還具有抗腫瘤的效果。

　　用灌注治療來輔助手術治療，主要是為了要避免腫瘤的復發，也可以清除術後留下的殘餘腫瘤。對於這種療法，卡介苗是目前所知最有效的物質。它不但能夠延緩腫瘤的進展、減少膀胱摘除的風險、而且可以提升整體的存活率。是不是很令人驚豔啊！


參考資料：
  1. Fine PE, Carneiro IA, Milstien JB, Clements CJ. Issues relating to the use of BCG in immunization programs: a discussion document. Geneva, Switzerland: Department of Vaccines and Biologicals, World Health Organization 1999. p.1.
  2. Mechanisms of action of intravesical bacille Calmette-Guérin: local immune mechanisms. Prescott S, Jackson AM, Hawkyard SJ, Alexandroff AB, James K. Clin Infect Dis. 2000;31 Suppl 3:S91.
  3. Intravesical bacillus Calmette-Guérin therapy prevents tumor progression and death from superficial bladder cancer: ten-year follow-up of a prospective randomized trial. Herr HW, Schwalb DM, Zhang ZF, Sogani PC, Fair WR, Whitmore WF Jr, Oettgen HF. J Clin Oncol. 1995;13(6):1404.

0502. 腎臟腫瘤是良性還是惡性的？

A right renal tumor
　　因為影像檢查使用率的增加，病人往往會因為其他不相關的理由，而意外發現到小顆的腎臟腫瘤。統計顯示：接受腹部電腦斷層大腸癌篩檢的無症狀成人，有 14% 會意外發現到大於 1 公分的腎臟病變。

　　這些腎臟病變，大都可以歸類為良性的單純囊腫，應該就不需要任何後續的追蹤。但是完全實質、或混雜了實質與囊腫成分的顯影性腎臟病變，就可能是惡性的，並且需要後續的追蹤與處置。

　　如果一個腎臟病變的最大直徑小於 4 公分，並且可以顯影，就符合了「小型腎臟腫瘤」的標準。依其影像外觀，這些病變可能會被歸類為實質腫瘤、臨界囊腫、或者是複雜囊腫。這些分類，在前一篇文章已有詳細的介紹。

　　小型腎臟腫瘤之所以值得關注，是因為有可能是腎細胞癌，而且風險隨腫瘤的增大而升高。超過 3/4 的小型腎臟腫瘤是惡性的，而且體積愈大，惡性度也愈高。即便是小於 2 公分的腎臟腫瘤，也有超過 7 成是惡性的。


參考資料：
  1. Rising incidence of renal cell cancer in the United States. Chow WH, Devesa SS, Warren JL, Fraumeni JF Jr. JAMA. 1999;281(17):1628.
  2. Incidental finding of renal masses at unenhanced CT: prevalence and analysis of features for guiding management. O'Connor SD, Pickhardt PJ, Kim DH, Oliva MR, Silverman SG. AJR Am J Roentgenol. 2011;197(1):139.
  3. Characterization of small solid renal lesions: can benign and malignant tumors be differentiated with CT? Millet I, Doyon FC, Hoa D, Thuret R, Merigeaud S, Serre I, Taourel P. AJR Am J Roentgenol. 2011 Oct;197(4):887-96

0503. 腎臟腫瘤的影像選擇


　　一旦發現了小型腎臟腫瘤，首先我們可以專門為腎臟做一次電腦斷層、或是核磁共振掃描，建立最佳的影像。這兩種檢查的正確度相仿，各有擅場。首先，電腦斷層的優點如下：
  1. 檢查速度快，可以考慮使用於患有幽閉恐懼症、或者是無法靜臥 20 ~ 30 分鐘的病人。
  2. 與金屬醫療植入物相容，例如節律器、或者是骨材。
  3. 可以取得高解析度的量化評估，並且測量顯影的程度。
　　如果原始影像評估之中存有囊腫成分，就比較適合使用電腦斷層，因為囊腫分級是以電腦斷層的發現為基礎。但有些病人比較不適合做電腦斷層，就必須借助核磁共振了：
  1. 對於 35 歲以下的年輕病人，為了避免輻射暴露，可以考慮使用核磁共振。
  2. 對於顯影劑過敏的病人，核磁共振所使用的靜脈顯影劑，比起電腦斷層，較不容易導致過敏反應。
　　但是核磁共振的特長，是分辨不同種類的腎細胞癌，卻難以分辨惡性的亮細胞腎癌與良性的嗜酸細胞瘤，所以比較不適用於小型腎臟腫瘤。


參考資料：
  1. Comparison of 16-MDCT and MRI for characterization of kidney lesions. Beer AJ, Dobritz M, Zantl N, Weirich G, Stollfuss J, Rummeny EJ. AJR Am J Roentgenol. 2006 Jun;186(6):1639-50.
  2. Characterization of Small Focal Renal Lesions: Diagnostic Accuracy with Single-Phase Contrast-enhanced Dual-Energy CT with Material Attenuation Analysis Compared with Conventional Attenuation Measurements. Marin D, Davis D, Roy Choudhury K, Patel B, Gupta RT, Mileto A, Nelson RC. Radiology. 2017;284(3):737. Epub 2017 Mar 28
  3. Renal cortical tumors: use of multiphasic contrast-enhanced MR imaging to differentiate benign and malignant histologic subtypes. Vargas HA, Chaim J, Lefkowitz RA, Lakhman Y, Zheng J, Moskowitz CS, Sohn MJ, Schwartz LH, Russo P, Akin O. Radiology. 2012 Sep;264(3):779-88. Epub 2012 Jul 24.

0704. 恐怖的跨坐傷


　　跨坐傷常見於青春期前的兒童或少年，這樣的傷害又可以分為兩種：
  1. 鈍傷：通常是發生在騎車、摔落、或者是玩單槓的時候。當病人用體重的力量，撞擊會陰部位的時候，就會使脆弱的生殖泌尿器官，受到到骨盆的壓迫。通常造成陰囊或陰脣的血腫、擦傷、或裂傷。
  2. 刺傷：有時候是被枝條、竹竿、圍籬立柱、或是遊樂器材插進會陰。這種就不輕鬆了，可能傷及睪丸、尿道、生殖器官、或者是直腸。雖然比較少見，但是通常需要手術處理，並且暗示遭遇了性侵害。
　　在病史方面，動力車輛撞擊所造成的跨坐傷，比較罕見。但是一旦發生，情節都比較嚴重，而且往往伴隨骨盆的骨折。要注意是否還能小便，以及有沒有血尿。如果有出血的話，就要探詢來源。

　　如果小男孩出現了噁心嘔吐，通常代表睪丸的損傷。如果小朋友的病史和受傷的嚴重度不相符合，就要懷疑是否有虐待、或者是性侵害的發生。

 　　如果孩子年紀還小，身體檢查的時候，有照護者在旁邊，比較不會有壓力。因為焦慮和疼痛，會陰部位的身體檢查真的很困難，應該使用麻醉凝膠。如果還是太痛，也不排除打止痛針、或是施以全身的麻醉。

參考資料：
  1. Monkeybar injuries: complications of play. Waltzman ML, Shannon M, Bowen AP, Bailey MC. Pediatrics. 1999;103(5):e58.
  2. Mechanisms of blunt perineal injury in female pediatric patients. Scheidler MG, Schultz BL, Schall L, Ford HR. J Pediatr Surg. 2000;35(9):1317.
  3. The interpretation of urogenital findings in children with straddle injuries. Dowd MD, Fitzmaurice L, Knapp JF, Mooney D. J Pediatr Surg. 1994;29(1):7.

0711. 孩子尿床該如何處理？


　　面對小朋友尿床時，首先我們可以在日曆上記錄，以評估介入的效果。除非在外地過夜，否則不鼓勵常規性地為小朋友包尿布睡覺，以免抑制小朋友夜間起身小便的動機。

　　我們必須要了解：尿床不是小孩的錯，也不是家長的錯。所以不應該為了尿床，來處罰小朋友。另一方面，如果小朋友已有責任感，並且情況有所改善，就應該給予獎勵。

　　可以利用保護罩、可拋棄或可清洗的產品、以及房間去味劑，來減輕床鋪滲溼的影響。在為小孩子穿衣服之前，應徹底幫他把身體洗乾淨。並且使用潤膚乳液，來避免擦破皮。

　　另外，應該嘗試讓小朋友規律小便，並且在睡前上廁所。如果小朋友在夜間醒來，就要帶他去上廁所。避免讓小朋友喝高糖分或高咖啡因的飲料，尤其是在晚間。到了晚間，也應該減少水份的攝取。

　　如果以上方法都沒效，可以使用尿床警報器。放在底褲內，如果偵測到滲溼，就會震動或是嗶嗶叫。此法在小朋友本身的動機很強的時候最有效。小朋友要學會關掉響鈴去小便，再打開響鈴回去睡。

　　再不行只好吃藥了。睡前吃一次，可以抑制夜間尿液的分泌。副作用不多，最常見的是低血鈉。在小朋友發燒、攝取大量清水、或者是拉肚子的時候不要使用。當狀況有所改善，就可以考慮慢慢調降藥量。

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參考資料：
  1. Primary nocturnal enuresis: current. Cendron M. Am Fam Physician. 1999;59(5):1205.
  2. Nocturnal enuresis. Schmitt BD. Pediatr Rev. 1007;18(6):183.
  3. Arousal training for children suffering from nocturnal enuresis: a 2 1/2 year follow-up. Van Londen A, van Londen-Barentsen MW, van Sin MJ, Mulder GA. Behav Res Ther. 1993;31(6):613.

0610. 一夜溫存後的自我保護與檢視


　　也許是因為酒精或藥物的催化，也許是荷爾蒙的作用，也許只是愛上一個不該愛的人。一夜溫存之後，往往還是必須面對真實的人生，整理自己的羽毛。就讓部落格陪你一起度過，在慌亂中穩住自己。

　　如果和陌生的伴侶發生了前一篇文章中所描述的無套危險性行為，而且又不清楚對方的來歷，是不是愛滋病毒的帶原者，或者已經確定對方是是帶原者，那麼可以在 72 小時之內投藥，來保護自己免於感染愛滋病毒。

　　開始投藥的時間，一定要在 72 小時之內，而且越快越好，根本不需要等待檢驗的報告出來。此後要乖乖地連續服藥 28 天。如果按照規矩服用，效果還不錯。總之，趕快來看門診領藥吞下去就對啦！

　　造成預防投藥失敗的原因，包括太晚開始、沒有乖乖按時吃藥、或者是根本早就已經感染了。當然，如果因為病毒具有抗藥性而失敗也是可能，所以應該慎選合適的藥品，最好具備廣泛的抗病毒光譜。

　　接下來就是檢驗。在接觸後滿兩個禮拜，最早可以描述病毒狀況的檢驗結果，就可以呈現。它是反轉錄酶的聚合酶連鎖反應檢查，可以偵測接觸者的血液裡，是否流動著愛滋病毒的基因。在門診也可以順便開立。

　　預防性投藥連續吃完 1 個月之後，梅毒的血清檢驗結果就可以呈現。再過 1 個月，愛滋病毒的抗體反應結果也可以呈現。所以別忘了按月回來門診，和醫療照護人員，共同完成整套的追蹤喔！


參考資料：
  1. Updated US Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to human immunodeficiency virus and recommendations for postexposure prophylaxis. Kuhar DT, Henderson DK, Struble KA, Heneine W, Thomas V, Cheever LW, Gomaa A, Panlilio AL, US Public Health Service Working Group. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013;34(9):875. 
  2. Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults: 2016 Recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel. Günthard HF, Saag MS, Benson CA, del Rio C, Eron JJ, Gallant JE, Hoy JF, Mugavero MJ, Sax PE, Thompson MA, Gandhi RT, Landovitz RJ, Smith DM, Jacobsen DM, Volberding PA. JAMA. 2016 Jul;316(2):191-210. 
  3. Efficacy of HIV Postexposure Prophylaxis: Systematic Review and Meta-analysis of Nonhuman Primate Studies. Irvine C, Egan KJ, Shubber Z, Van Rompay KK, Beanland RL, Ford N. Clin Infect Dis. 2015 Jun;60 Suppl 3:S165-9. 

0609. 激情過後，我會不會感染愛滋病毒？


　　熾熱激烈的一夜纒綿，令人目眩神迷。但在翻雲覆雨之後，往往面臨是否感染性病的憂慮，而愛滋病毒又是最受到關切的傳染病原。

　　在前一篇文章中，我們曾經提到：血中病毒的數量、以及相關藥物的使用，都與愛滋病毒的傳染率相關。在這一篇文章中，我們將進一步探討：性行為的模式，與傳染率之間的關係。

　　學者根據研究的資料，估算感染者與未感染者之間，如果發生各種性行為，可能的傳染率如下：
  1. 陰莖肛門性交的接受方：1/72
  2. 陰莖肛門性交的插入方：1/900
  3. 陰莖陰道性交的接受方：1/1250
  4. 陰莖陰道性交的插入方：1/2500
  5. 陰莖口腔性交的任一方：0 ~ 1/2500
　　可是如果傳染率真的這麼低，根本無法解釋如此高的盛行率。所以我們必須了解到：這些用來作為計算基礎的研究，許多是以單一性伴侶的人為對象。這樣的背景與一夜情的邂逅，原本就存有很大的不同。

　　而且這些用來當作計算基礎的研究，對其他種種與傳染率相關的危險因子，例如有沒有帶套等因素，往往都沒有區分，混淆在一起。所以得出來的數據，只是一個概括的描述，不見得符合各式各樣的情況。

　　但是雖然絕對的數值不見得可信，我們依舊可以將這些數字相互比較，來瞭解哪一種行為比較危險。另外在對象上，男男間的性行為傳染率最高，其次為異性間的性行為，最低的則是女女間的性行為。

　　說了這麼多，可是危險的性行為已經發生。縱然內心或許感到些許的悔恨或憂鬱，但也無濟於事。重要的是：接下來該怎麼辦呢？別擔心，我們將在下一篇文章中，為讀者們繼續說明。


參考資料：
  1. Estimating per-act HIV transmission risk: a systematic review. Patel P, Borkowf CB, Brooks JT, Lasry A, Lansky A, Mermin J. AIDS. 2014 Jun;28(10):1509-19.
  2. Rethinking the heterosexual infectivity of HIV-1: a systematic review and meta-analysis. Powers KA, Poole C, Pettifor AE, Cohen MS. Lancet Infect Dis. 2008;8(9):553. Epub 2008 Aug 4
  3. Likely female-to-female sexual transmission of HIV--Texas, 2012. Chan SK, Thornton LR, Chronister KJ, Meyer J, Wolverton M, Johnson CK, Arafat RR, Joyce PM, Switzer WM, Heneine W, Shankar A, Granade T, Owen MS, Sprinkle P, Sullivan V, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63(10):209.

0411. 精索靜脈曲張該如何治療？

Varicocele
　　精索靜脈曲張常見於不孕的男性。在不孕男性當中：有些人有精索靜脈曲張，他們的精液分析，不正常的機率約為 25%。也有些人沒有精索靜脈曲張，他們的精液分析，不正常的機率則為 12%。

　　但是另一方面，也有精索靜脈曲張的病人，生殖能力是正常的。所以精索靜脈曲張與生殖能力之間的關係，曖昧不明。而且不孕的成因，本來就具有多重面向，不是單一原因就可以決定的。

　　基於以上的觀察，普遍的共識是：大部分的精索靜脈曲張，不需要醫療的介入。如果介入，主要的目標，是為了止痛、或者是改善睪丸的功能。在這部分，我們可以用不同的層次來說明：
  1. 首先，假如病人已經不打算再生育，那他所需要的，只是疼痛的緩解就好。此時不妨使用保守的治療。請病人穿比較緊的褲子，提供陰囊更多的支撐力，並佐以止痛劑，也許就足夠了。
  2. 其次，假設病人未來還可能再生育，我們就必須再加入其他的考量。因為我們不知道疾病對他未來的生育能力是否會造成影響，所以我們除了止痛之外，還必須要每 2 年為病人監測一次精液分析的檢查。
  3. 再者，如果病人正是因為不孕而來，處理就有所不同。有些研究指出：手術可以增進生育能力，但都是非對照的研究。對照的研究，就沒有發現相同的效果。為了幫病人爭取最多的機會，大部分還是會進行手術。
  4. 最後，如果病人還年少未滿 21 歲，那他還有漫長的人生路要走。此時如果發現睪丸已經有萎縮的跡象，那就要趕緊手術為宜。手術之後，睪丸確實有可能追趕生長，並且有機會回復造精的功能。
您或許想繼續閱讀：


參考資料：
  1. The chance for fertility in adolescent boys after corrective surgery for varicocele. Hadziselimovic F, Herzog B, Jenny P. J Urol. 1995;154(2 Pt 2):731. 
  2. Pathogenesis and treatment of varicoceles. Sandlow J.BMJ. 2004;328(7446):967. 
  3. Surgery or embolisation for varicocele in subfertile men. Evers JL, Collins JA, Vandekerckhove P. Cochrane Database Syst Rev. 2001;

0410. 什麼是精索靜脈曲張？(with a medical picture)

Varicocele

　　精索靜脈曲張，一般來說從男性的青春期開始發展，病情可能隨著時間日益加重，其盛行率約佔性成熟男性的 15 ~ 20%。精索靜脈勞苦功高，負責抵抗地心引力，將陰囊的血液送向心臟。這可是漫長的道路、與沉重的負擔。

　　尤其是左側的精索靜脈，是人體最長的靜脈之一。走到一半，又被主動脈和繫膜動脈夾住。到了末端匯入左腎靜脈處，又呈現直角大轉彎。多重不利的條件之下，使得血流非常容易沈滯，因此精索靜脈曲張，以左側為多。

　　身體檢查的時候，精索靜脈曲張最典型的發現，就是在左側陰囊部位出現蠕蟲般，一條條彎曲的腫塊，也可以做陰囊超音波檢查來確定。依照程度可以分為 3 級：
  1. 輕微：只有腹部用力時，才摸得到
  2. 中度：看不到，但站起來就摸得到
  3. 嚴重：看得到
　　精索靜脈曲張可能完全沒症狀，或用以下的形式來表現：
  1. 左側陰囊的鈍痛，站姿明顯，臥姿緩解。
  2. 升高的陰囊溫度，造成生殖細胞的凋亡，使得左側睪丸萎縮
  3. 生殖能力下降
　　精索靜脈曲張常單發於左側，1/3 的病人為雙側。右側單發非常罕見，而且必須懷疑病變造成下腔靜脈的阻塞，因為右側精索靜脈直接匯入下腔靜脈。一般來說，不妨安排顯影的腹部電腦斷層來檢查。

　　如果精索靜脈曲張無法經由臥姿來緩解，也會引發同樣的顧慮，應該安排電腦斷層來檢查。下降靜脈的阻塞，可能來自於腫瘤的壓迫、或者是血栓的形成。

  1. Evaluation of scrotal masses. Crawford P, Crop JA. Am Fam Physician. 2014 May;89(9):723-7.
  2. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. World Health Organization. Fertil Steril. 1992;57(6):1289.
  3. The chance for fertility in adolescent boys after corrective surgery for varicocele. Hadziselimovic F, Herzog B, Jenny P. J Urol. 1995;154(2 Pt 2):731.

0109. 血脂肪異常怎麼辦？


　　發現血脂肪出現異常，首先就是要調整生活習慣。包括戒菸、減重、有氧運動、以及脂肪攝取習慣的調整。在上一篇文章中我們已經討論過，怎麼樣攝取脂肪最健康。

　　除此之外，還需不需要其他特殊的治療呢？一般而言，臨床上重要的血液中脂肪代謝異常，包含以下 3 種態樣：
  1. 高密度脂蛋白中的膽固醇太少
  2. 低密度脂蛋白中的膽固醇太多
  3. 三酸甘油酯太多
　　如果是第 1 種情形，不需要額外再特地給予藥物治療。但是病人如果正在服用乙型阻斷劑、鎮靜劑、或者是雄性素，這些藥物有助於拉高高密度脂蛋白中的膽固醇，臨床決策上就會傾向於保留這些藥物。

　　如果是另外兩種情形，也就是血脂肪太高，而且高得不像話，就不妨用藥物來鎮壓，來預防心血管疾病。但是降血脂藥物會造成肝腎額外的負擔，而且可能會帶來肌肉酸痛的副作用，所以有必要才適當地運用即可。


參考資料：
  1. Effects of cessation of smoking on serum lipids and high density lipoprotein-cholesterol. Moffatt RJ. Atherosclerosis. 1988;74(1-2):85.
  2. Dietary treatment of hypercholesterolemia: do dietitians do it better? A randomized, controlled trial. Henkin Y, Shai I, Zuk R, Brickner D, Zuilli I, Neumann L, Shany S. Am J Med. 2000;109(7):549.
  3. Hyperlipidemia: diagnostic and therapeutic perspectives. Ballantyne CM, Grundy SM, Oberman A, Kreisberg RA, Havel RJ, Frost PH, Haffner SM. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(6):2089.

0108. 怎樣攝取脂肪最健康？


　　如何適當地攝取脂肪，種類遠比總量來得重要。食用脂肪總共可以分為以下 5 種，我們不妨小心選擇：

一、最不健康的是：反式脂肪酸
  1. 代表：炸物、甜甜圈、餅乾、人造奶油、酥油、以及蛋糕。
  2. 影響：會造成脂肪代謝異常，並且導致心血管疾病。
  3. 性質：常溫下是固態，非常耐熱、油炸烘焙。
二、較不健康的是：飽和脂肪酸
  1. 代表：牛肉、乳製品、冰淇淋、美乃滋、椰子、以及棕櫚。
  2. 影響：會造成脂肪代謝異常，可能導致心血管疾病。
  3. 性質：常溫下是固態，相當耐熱，適於煎炒。
三、影響普通的是：單元不飽和脂肪酸
  1. 代表：豬肉、禽肉、玄米、茶樹、紅花、芥花、以及橄欖。
  2. 影響：會抑制脂肪代謝異常，對心血管疾病可能無影響。
  3. 性質：常溫下是液態，稍微耐熱，可以燉煮。
四、較為健康的是：第 6 族多元不飽和脂肪酸
  1. 代表：玉米、葵花、堅果、葡萄、芝麻、大豆、以及花生。
  2. 影響：會抑制脂肪代謝異常，對心血管疾病的影響未知。
  3. 性質：常溫下是液態，不大耐熱，最好涼拌。
五、最為健康的是：第 3 族多元不飽和脂肪酸
  1. 代表：魚肉、亞麻、以及紫蘇。
  2. 影響：會抑制脂肪代謝異常，並且預防心血管疾病。
  3. 性質：常溫下是液態，極不耐熱，用來補充。
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　　0107. 血脂肪是什麼？
　　0109. 血脂肪異常怎麼辦？
　　單元 01. 心臟血管與代謝疾病

參考資料：
  1. Dietary fat and coronary heart disease: summary of evidence from prospective cohort and randomised controlled trials. Skeaff CM, Miller J. Ann Nutr Metab. 2009;55(1-3):173-201. Epub 2009 Sep 15. 
  2. Dietary fat intake and the risk of coronary heart disease in women. Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, Rimm E, Colditz GA, Rosner BA, Hennekens CH, Willett WC. N Engl J Med. 1997;337(21):1491. 
  3. Trans fatty acids and cardiovascular disease. Mozaffarian D, Katan MB, Ascherio A, Stampfer MJ, Willett WC. N Engl J Med. 2006;354(15):1601.

0107. 血脂肪是什麼？


　　脂肪，例如膽固醇或三酸甘油脂，無法溶解在血漿中。所以身體只好把它們包在蛋白質的膠囊當中來運輸，以幫助能量利用、激素製造、或是膽酸形成。這些包裹著脂肪的蛋白質膠囊，就稱為脂蛋白。

　　這些充作脂蛋白膠囊的蛋白質，就稱為載脂蛋白。如果我們把血漿中的這些膠囊，想像成在道路上行駛的車輛，那通常你只要看到外觀，就可以大致辨識出車輛的種類啦！在臨床上重要的兩種脂蛋白包括：
  1. 低密度脂蛋白：它的載脂蛋白有 B-100 和 C III，感覺起來像是配備比較簡單的交通車。它的功能是把脂肪載到身體各處去，提供大家利用。我們可以把它想像成一台油罐車，載著燃料在大街上運行。
  2. 高密度脂蛋白：它的載脂蛋白有 A-I、A-II、C-I、C-II、C-III、D、和 E，看起來像是配備精良的工程車。不但能在街道上調控其他油罐車裝貨卸貨，還能幫助細胞整理家中的細胞膜。真是超級水電工啊！
　　如果低密度脂蛋白在血液中的濃度過高，它所攜帶的脂肪就容易沈積在血管壁，而造成粥狀動脈硬化。我們可以想像：如果街道上滿滿都是油灌車，那就比較有可能發生意外，造成油氣逸漏的公安危機。

　　所以，低密度脂蛋白中的膽固醇，往往被俗稱為「壞的膽固醇」。但是我們要強調：油罐車的業者和駕駛人員，不但專業而且勞苦功高，就如同低密度脂蛋白一樣，是身體裡不可或缺的物質，只是數量必須要控制在正常的範圍內。

　　相反地，高密度脂蛋白可以抗氧化、預防血栓、維持血管內皮細胞的功能、幫助紅血球的變形來降低血液的黏滯度，所以可以抵抗粥狀動脈硬化的形成。內部所含的膽固醇，俗稱「好的膽固醇」。所以它的血中濃度如果過低，就會增加心血管疾病的風險。

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 　　0106. 糖尿病與泌尿生殖系統的關係
  1. HDL measures, particle heterogeneity, proposed nomenclature, and relation to atherosclerotic cardiovascular events. Rosenson RS, Brewer HB Jr, Chapman MJ, Fazio S, Hussain MM, Kontush A, Krauss RM, Otvos JD, Remaley AT, Schaefer EJ. Clin Chem. 2011;57(3):392. Epub 2011 Jan 25.
  2. Familial lipoprotein disorders in patients with premature coronary artery disease. Genest JJ Jr, Martin-Munley SS, McNamara JR, Ordovas JM, Jenner J, Myers RH, Silberman SR, Wilson PW, Salem DN, Schaefer EJ. Circulation. 1992;85(6):2025.
  3. Role of family history in patients with myocardial infarction. An Italian case-control study. GISSI-EFRIM Investigators. Roncaglioni MC, Santoro L, D'Avanzo B, Negri E, Nobili A, Ledda A, Pietropaolo F, Franzosi MG, La Vecchia C, Feruglio GA. Circulation. 1992;85(6):2065.

1008. 為校犧牲的傅校長，您看見今天台大校園發生的事了嗎？


　　傅斯年先生是山東人，曾留學德國柏林大學，為歷史系教授。四六事件時期任職台大校長，要求政府應經校長批准，才能進入校園逮捕師生。甚至揚言政府：「若有學生流血，我要跟你拼命！」極力保全學生。少數遭逮捕的學生，校長也要求軍警不得上銬，並保留學籍，希望他們將來有機會能夠復學。維護大學自治不遺餘力。

　　1950 年，校長在省議會答詢時過於激動，腦溢血突發逝於會場，享年 54 歲。葬於校園，並設立傅鐘紀念。傅鐘對於拜訪過學校的朋友們，應該都不陌生，總是只響 21 聲，以紀念校長的名言：「一天只有 21 小時，剩下 3 小時是用來沉思的。」校長畢生堅決反共，他曾說：「自從與共產黨接觸以後，絕對不會當共產黨！」

　　時至今日，中國綜藝節目「中國新歌聲」租用台大校園舉辦演唱會，不但搭建舞台，損壞了才剛花費了近 4 千萬元修繕的國際認證田徑場，更矮化校名「國立台灣大學」為「台北市台灣大學」。並有學生在校園，遭歹徒持伸縮甩棍攻擊濺血。這樣的情節，對照上個世紀老校長的堅持，既諷刺又退步，實在無顏見江東父老。

　　充滿智慧的老校長，早在當年就說過了重要的話。以金錢為引誘，破壞你的校園，羞辱你的校名，連帶整個國家社會的聲譽都賠上，這種人還有什麼好跟他們打交道的？學校應該重視學術的本質，維護師生們純粹的環境，可以自由自在地研究與學習。如果讓這些最根本的東西都失去了，只剩下追求利益與虛名，終將自取其辱。

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　　1007. 文言文，真的是早已過去，不必再學習的語文了嗎？
　　0211. 蛋白尿和水腫代表了什麼？
　　單元 10. 人文關懷與心情點滴

參考資料：

　　若學生流血，我跟你拚命　傅斯年令人感念
　　【傳奇人物】傅斯年-從北大校長到台大校長
　　【台灣歷史隧道】1950-12-20台大校長傅斯年逝世

0104. 小心肥胖引發癌症！


　　胖嘟嘟不是很可愛嗎？也很有福相啊！為什麼要歧視肥胖的人呢？話可不能這麼說。肥胖對於健康，具有深遠的影響，可以經由統計的數字表現出來。

　　與肥胖相關的併發症，最典型的就是代謝症候群，包括高血壓、血脂異常、高血糖、中風、以及心血管疾病等，這些疾病在前幾篇文章中，已有說明。

　　在消化系統方面，肥胖也會使病人容易發生脂肪肝、或者是膽囊疾病。對於運動系統，過重的身體也會壓迫到關節，使病人容易罹患退化性關節炎。

　　在生殖泌尿方面，肥胖會透過代謝症候群來影響腎功能，並使病人容易發生腎結石、以及尿失禁。它更會使懷孕風險增加，並造成各種的性功能障礙。

　　在精神社會方面，肥胖也會在教育、職場以及衛生照護等場域，帶來許多汙名。極為嚴重的肥胖，容易造成年輕人或女性的憂鬱。另外，肥胖也容易造成晚年失智的發生。

　　在呼吸系統方面，睡眠呼吸中止症就是肥胖所帶來最重要的疾病之一。另外，肥胖也容易造成深部靜脈的血栓。這些血栓可能會隨著血液流到肺臟，而形成肺栓塞。

　　肥胖也會使人更容易發生感染，包括術後感染、院內感染、或是皮膚及軟組織的感染。對表皮系統而言，肥胖容易造成肥胖紋、或是讓女孩子長出鬍子而不好看。

　　根據統計，肥胖造成了總數約 1/5 的癌症發生。這些癌症包括：子宮、膽囊、腎臟、肝臟、結腸、卵巢、乳房、以及血液等。讀者們千萬要儘量控制體重喔！

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參考資料：
  1. Mortality and cardiac and vascular outcomes in extremely obese women. McTigue K, Larson JC, Valoski A, Burke G, Kotchen J, Lewis CE, Stefanick ML, Van Horn L, Kuller L. JAMA. 2006;296(1):79.
  2. Body mass index, abdominal fatness and the risk of gallbladder disease. Aune D, Norat T, Vatten LJ. Eur J Epidemiol. 2015 Sep;30(9):1009-19.
  3. Obesity and cancer. Wolin KY, Carson K, Colditz GA. Oncologist. 2010;15(6):556. Epub 2010 May 27.

0103. 什麼是代謝症候群？

Abdominal obesity

　　肥胖，尤其是中廣型肥胖，也就是肚子大大的那種，會影響胰島素對葡萄糖與脂肪酸的調控，容易造成糖尿病。當胰島素失去作用，血糖上升，會使血管的內皮細胞功能不良，而造成血管的發炎，最後形成粥狀動脈硬化疾病。

　　在上一篇文章中，我們曾經提到：高血壓、血脂異常、高血糖、以及肥胖，是心血管疾病的重要危險因子。大家發現：這些危險因子，往往攪和在一起，併存在病人的身上。可能來自於病人的體質，也可能反應病人缺乏運動。

　　這種危險因子混合併存的狀況，就稱為代謝症候群。當 4 項個別的危險因子組合在一起，究竟是化作一個嶄新的疾病，抑或只是單純地共同存在而已，其實並不重要。重要的是：這些疾病，都可以透過減重與運動來克服。

　　將體重以公斤計算，再除以平方後的身高（以公尺計算），其商即為身體質量指數。這個數字若達 25 以上，就是過重；而達 30 以上，就是肥胖。正常、過重、與肥胖的人，罹患代謝症候群的比例，分別為 5%、24%、與 60%。

　　科學家們做出這樣子的分類，可是有憑有據的喔！因為身體質量指數的高低，和統計出來的死亡率明顯相關。身體質量指數在 25 的人，死亡率最低。小於或大於 25，死亡率都會隨其與 25 間之差值，而漸次極高。

　　人終有一死。胖子心寬，本來就比較豁達，早死早超生有什麼關係？但是死了倒是爽快，有時候死不了，肥胖卻會帶來各種病痛，造成生活品質的下降。我們將在後續文章中，詳細位讀者們說明。

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參考資料：
  1. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Reaven GM. Diabetes. 1988;37(12):1595.
  2. Insulin resistance. A multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease. DeFronzo RA, Ferrannini E. Diabetes Care. 1991;14(3):173.
  3. Cardiovascular risk associated with the metabolic syndrome. Lindsay RS, Howard BV. Curr Diab Rep. 2004;4(1):63.

0102. 什麼樣的人容易得到心血管疾病？

Atherosclerosis

　　在上一篇文章中，我們認識了心血管疾病的種類，並且瞭解了它可能對健康造成的重大影響。行文至此，讀者們不免會關心：究竟什麼樣的人，容易得到心血管疾病？又該怎麼預防，才能夠保護自己與家人，免於心血管疾病的危害呢？

　　有些因子當然是沒有辦法改變的，例如年齡。每多 10 歲，得到心血管疾病的比率就倍增。另外還有性別。女性得到心血管疾病的機率，約比男性少兩成。那這樣人生不就沒希望了？別擔心，還有許多可能靠自己力量去改變的危險因子。

　　90% 冠狀動脈疾病的病人，至少帶有 1 個可變的危險因子。其中 5 個最重要的，就是血脂異常、糖尿病、高血壓、肥胖、以及抽菸。這些危險因子大約導致了半數的心血管死亡。相反地，如果沒有這些危險因子，患病的比率就低得多。

　　絕大多數的冠狀動脈疾病，都導因於動脈的粥狀硬化。這是一個非常隱微的過程。一開始在青春期，只看得到一些斑痕。到了青年期，就進展成為一整片斑塊。中年期以後，就累積成為血栓，把整條動脈都塞住，而造成心臟病的發作。

參考資料：
  1. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L, INTERHEART Study Investigators. Lancet. 2004;364(9438):937.
  2. Cardiovascular mortality associated with 5 leading risk factors: national and state preventable fractions estimated from survey data. Patel SA, Winkel M, Ali MK, Narayan KM, Mehta NK. Ann Intern Med. 2015;163(4):245.
  3. Association between advanced age and vascular disease in different arterial territories: a population database of over 3.6 million subjects. Savji N, Rockman CB, Skolnick AH, Guo Y, Adelman MA, Riles T, Berger JS. J Am Coll Cardiol. 2013;61(16):1736. Epub 2013 Apr 2.

0101. 什麼是心血管疾病？(with a medical picture)

A coronary artery
（照片由時任衛生福利部桃園醫院心臟內科吳學明主任提供，在此致謝）

　　在介紹勃起功能的文章中，我們討論道：勃起功能障礙和心血管疾病，具有相同的危險因子，病因都是來自於血管內皮細胞的功能異常。那究竟什麼是心血管疾病呢？

　　一般而言，心血管疾病，包含以下 4 個診斷範疇：
  1. 冠狀動脈疾病，會造成心肌梗塞
  2. 腦部血管疾病，會造成腦中風
  3. 周圍血管疾病，會造成間歇性跛行
  4. 主動脈粥狀硬化，或胸腹主動脈瘤
　　對於一名 30 歲，還沒有病史的人而言，在此生中，約有一半的機會，將會得到心血管疾病。而在各種心血管疾病中，冠狀動脈疾病所占的比率最高，約達 1/3 到一半。

　　心血管疾病所造成的併發症非常普遍，而且治療起來花費高昂。在許多已開發的國家，心血管疾病也高居死亡原因的前幾名，主要是來自於心肌梗塞、或者是腦中風。

　　看來，心血管疾病真是一個可怕的殺手，要小心應付才是。那究竟什麼樣的人才會得到心血管疾病呢？有什麼辦法可以預防嗎？我們將在後續的文章中，詳細地說明。


參考資料：
  1. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1·25 million people. Rapsomaniki E, Timmis A, George J, Pujades-Rodriguez M, Shah AD, Denaxas S, White IR, Caulfield MJ, Deanfield JE, Smeeth L, Williams B, Hingorani A, Hemingway H. Lancet. 2014 May;383(9932):1899-911.
  2. Heart Disease and Stroke Statistics-2017 Update: A Report From the American Heart Association. Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, Cushman M, Das SR, Deo R, de Ferranti SD, Floyd J, Fornage M, Gillespie C, Isasi CR, Jiménez MC, Jordan LC, Judd SE, Lackland D, Lichtman JH, Lisabeth L, Liu S, Longenecker CT, Mackey RH, Matsushita K, Mozaffarian D, Mussolino ME, Nasir K, Neumar RW, Palaniappan L, Pandey DK, Thiagarajan RR, Reeves MJ, Ritchey M, Rodriguez CJ, Roth GA, Rosamond WD, Sasson C, Towfighi A, Tsao CW, Turner MB, Virani SS, Voeks JH, Willey JZ, Wilkins JT, Wu JH, Alger HM, Wong SS, Muntner P, American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2017;135(10):e146. Epub 2017 Jan 25.
  3. Trends and disparities in coronary heart disease, stroke, and other cardiovascular diseases in the United States: findings of the national conference on cardiovascular disease prevention. Cooper R, Cutler J, Desvigne-Nickens P, Fortmann SP, Friedman L, Havlik R, Hogelin G, Marler J, McGovern P, Morosco G, Mosca L, Pearson T, Stamler J, Stryer D, Thom T. Circulation. 2000;102(25):3137.

1007. 文言文，真的是早已過去，不必再學習的語文了嗎？



　　報載：近來教育部考慮下修國文課綱中，文言文的比例。有些參與會議的學者，甚至提出將文言文全部刪除。因為文言文早已是過去的語文，而且可能帶有某程度大中國的元素。我們台灣應該要擁抱自己的文化，不必再去研讀那些遠古腐儒的陳腔濫調。

　　其實文言文與白話文，根本沒有明確的界限。它們應該是共同揉合，成為語言與文化的一部分。假設記者在新聞標題上寫道：「中秋佳節，天公作美；滿園繽紛，花團錦簇。」請問這究竟是白話文還是文言文？類似的語句，真的都不存在於現在的社會了嗎？

　　從以上的例子，我們可以看得出來：其實文言文只是一種洗錬的語文表達方法，可以使用最簡短的文字、最少的空間，來表達出更多的層次、更豐富的意涵。在許多情境下，我們可能必須要有理解這種表達的能力，才能讓溝通更有效率、更精簡、也更環保。

　　也許有些讀者會覺得：「高中生學習文言文的比率快要一半，實在太高了。」可是我們看事情，應該從整體來觀察。在語文的學習歷程中，本來就是小學以白話文為主軸，國中開始接觸文言文。到了高中的深度，對於文言文本來就應該更深更廣地接觸。

　　語文的學習，有時候必須厚積薄發。也許聽聞了上百次類似的用法，才能開始嘗試去照樣造句。就像台、客、原、或外國的語文，每一種都可能是生活上有用，或者構成多元文化的一部分。我感謝陪伴我長大的老師們，介紹我各種語文，讓我能盡情地抒發自己。

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　　1006. 天后的共通點：江蕙、黃乙玲、鄧麗君，還有瑪麗亞凱莉！
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　　單元 10. 人文關懷與心情點滴

0206. 尿路結石的病人該如何止痛？



　　在上一篇文章中，我們曾經提到：疼痛是尿路結石最常見的症狀。結石的劇痛可以非常強烈，讓病人坐立難安，甚至痛到在地上打滾。所以止痛成為結石急性處理中，很重要的一環。常用的藥物有 2 種，效力相當：
  1. 鴉片製劑：最常見、典型的止痛劑，常被拿來當作對照的標準，是一種治標的療法。
  2. 非類固醇消炎劑：它除了單純止痛之外，還可以降低輸尿管平滑肌的張力，直接治療造成疼痛的機轉：輸尿管痙攣。這種療法可謂治標又治本。

　　非類固醇消炎劑的主要作用，是抑制環氧化酶。環氧化酶分為兩型：
  1. 第 1 型：在大部分的組織都存在，是維持日常細胞作用的酵素。可以保護胃壁、促進血小板的凝集、以及維持腎功能。
  2. 第 2 型：只有在特殊的組織，才會常態性地存在，包括腦、腎、骨、以及女性生殖系統。在其他的組織中，只有在發炎狀態時才會表現。

　　經過以上的比較，讀者們不難發現：使用專門抑制第 2 型環氧化酶的藥物，就可以達到消炎的功能，卻不會傷胃、或是抑制血小板的功能。這對於可能將要接受泌尿外科手術的尿路結石病人來說，可以減少出血量，相當適合。

　　但可惜的是，有一個可憐的器官還是躲不過，那就是腎臟。因為如果要維持腎臟的功能，同時需要兩型環氧化酶的作用，所以就算使用專門抑制某一型環氧化酶的藥物，還是無法避免這個傷害。

　　尿路結石的病人，腎功能往往不好。這時候就不能使用非類固醇消炎劑，只能使用鴉片製劑，以免對腎臟造成二度傷害。當然，如果腎功能正常，就可以同時使用兩種藥物，比起單用一種藥物效果更好。

　　除了止痛之外，疑似急性結石的病人，在處理上還有哪些要注意的事項呢？我們將在下一篇文章中，繼續為讀者們整理。

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 　　0205. 結石痛起來要人命！
　　0207. 壯陽藥可以幫助結石排出！
　　單元 02. 結石阻塞與腎臟疾病

參考資料：
  1. The action of the prostaglandins on isolated human ureteric smooth muscle. Cole RS, Fry CH, Shuttleworth KE. Br J Urol. 1988;61(1):19.
  2. Prostaglandin synthase 2 gene disruption causes severe renal pathology in the mouse. Morham SG, Langenbach R, Loftin CD, Tiano HF, Vouloumanos N, Jennette JC, Mahler JF, Kluckman KD, Ledford A, Lee CA, Smithies O. Cell. 1995;83(3):473.
  3. Intravenous morphine plus ketorolac is superior to either drug alone for treatment of acute renal colic. Safdar B, Degutis LC, Landry K, Vedere SR, Moscovitz HC, D'Onofrio G. Ann Emerg Med. 2006;48(2):173.

0909. 碧海晨光的小確幸：伍參港海廚料理的早午餐



　　在前面的文章中，我們曾經提到：享用完美味的晚餐之後，在真情非凡行館中度過美好的一晚。日出的晨光灑了一地，可是美好的時光為何總是過得特別快？


　　別擔心，幸福依舊洋溢著。伍參港的豐盛早餐正要開始。首先超推的是宜蘭鴨賞吐司，配上蕃茄、洋蔥、鳳梨、青椒、藍莓、乳酪，味道非常飽滿！


　　接下來是伯爵紅茶，配上宜蘭金棗與薄荷嫰葉搭配的豆漿豆花。在清朗的晨光中，別忘了抬頭看看：牆面上細說著店主人奮門的故事、與愛鄉愛土的情懷。


　　另外值得一提的好消息是：伍參港最近推出平價的商業午餐，來服務不方便投宿的客人，也能夠享用的到最新鮮的海產料理。每份定食 360 元起跳。


　　店家會很可愛地拿出漁獲的清單來讓你挑選喔！選一尾就劃一筆。上方這尾是清蒸黃雞魚，下方的是清蒸透抽。非常爽口，和晚間的燒烤風味截然不同。


　　以紫米飯為主食。配料非常豐富，包括甸煮蘿蔔、蔬菜、香菇，再加上豆腐、蒸蛋、花生小魚，味道清爽。還有味增湯，甜品是當地特產宜蘭金棗石花凍。


　　這次來訪，老闆正在新加坡參加旅展，為台灣的觀光打拼。我們在國內的朋友們，就一起來支持本土的創業。美麗的老闆娘和兩位帥氣小店長合影，一起歡迎大家光臨！
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0908. 充滿驚喜與感動的海景民宿：真情非凡行館



　　在前一篇文章中，我們曾經提到：如果朋友們到頭城遊玩，或去烏石衝浪，非常建議到伍參港海廚料理餐廳，來體驗一下用心製作的漁家風味晚餐。


　　吃完了晚餐，喝下幾杯美酒，和家人朋友度過了一個愉快的夜晚。夜已深了，一輪明月掛在海灘上，漁燈點點。這麼好的美景，怎麼捨得就此離開呢？


　　別擔心，伍參港提供非常優雅的民宿，和家人或朋友們，繼續享受這漁村的幸福夜色。重點在於：老闆是真心誠意，為遊客們打造一個美好的住宿環境。


　　民宿就和餐廳相連在一起，整棟建築洋溢者愛琴海的休閒氣氛。讓原本只有自然野趣的海灘，都變得浪漫了起來，風情萬種好像出國度假一樣。


　　推開低矮的門扉，映入眼簾的就是充滿綠意的睡蓮池。老闆娘說可憐的睡蓮上週才被颱風吹過，可是過了一個晚上又都開花長出來，真的是好有生命力。


　　旁邊就是沖腳的按摩池。到過海灘戲水的人都知道，回到家前就要拿起水管，把腳上的沙子沖乾淨。所以在外澳，家家戶戶門前都有沖腳的水龍頭。


　　進入屋內，延續著一致的湛藍海洋色調，但多了溫馨的感覺。舒適的躺椅、蓬鬆的抱枕、明亮的茶几，讓我一路旅程的疲憊，都化作欣慰的感動。


　　不論是在書架上或茶几上，都貼心地準備著各種休閒的書報雜誌，大廳也有各種影片供借閱。重要的是，也不忘附上在地相關的資訊，供遊客利用。


　　每個房間都有不同的風情。這個日出海景房叫做太陽神，價格只有 6 千元起跳，空間非常寬闊，2 ~ 6 人都可以入住，非常適合家庭或伙伴們一起來共度。


　　和式的起居室，讓夏日午後更有慵懶的感覺。背包一丟，就攤在坐臥兩用的躺椅上小憩。打開音響，播放著 SPA 的吉他輕柔音樂，這才是生活！


　　主臥室就像太陽神阿波羅的宮殿般華麗，並且配置有獨立的電視。如果是許多夥伴同遊共宿，可以把房間之間的窗簾拉起來，以保有各自的隱私。


　　衛浴所提供的洗潔用品毫不含糊，還有泡澡用的精油。廠牌可能有所變換。像我這種粗臉厚皮的衝浪客比較不懂，但是應該會有風雅的同胞們懂得欣賞吧！


　　浴室竟然也可以一路看到門口的睡蓮池喔！視野真的是非常開闊。老闆娘一直提醒，洗澡要記得把窗簾拉起來，以免走光。像我這種身材是沒什麼人想看的啦！


　　廁所除了免治馬桶之外，也有蒸氣室的設備。所以就算是寒冬凜冽，住在裡面也不會覺得冷喔！相關的房型與價格，就請讀者們進入店家的官網查詢。

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0906. 美麗的外澳車站



　　在前一篇文章中，我們曾經提到：如果要到烏石海灘遊覽，其中一種方法是搭乘火車。如果朋友們選擇這種方法，別忘了停下腳步，欣賞一下美麗的外澳車站。


　　外澳車站介於龜山車站與頭城車站之間，是代表烏石港灣的車站。這個車站只有區間車會到達，而且沒有站務人員看守。小小的車站本身就是一幅美麗的圖畫。


 　　外澳是東北海岸沙岸與岩岸的分界點。以北的海岸都是嶙峋的岩石。以南則展開平坦的蘭陽平原。向東還有壯闊的太平洋，可謂集山海沃野美景於眼前。


 　　從外澳車站出發，過馬路之後就會看到設置優雅的人行步道，沿途風光秀麗。許多遊客遠道而來，專程欣賞美景。就算不玩水，也絕對值得來散步走一趟！


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